Et si la santé s’invitait à la présidentielle ?

2e épisode : le royaume des lobbies et des groupes de pression

Dans notre précédente chronique, nous avions insisté sur les nombreuses erreurs qui grèvent le budget social de la santé : erreurs prévisionnelles sur la démographie, fausses interprétations sur l’accroissement de l’espérance de vie, médecine totalement inadaptée à la prise en charge des affections dégénératives difficilement curables des personnes âgées, création d’une santé à deux vitesses par l’installation d’une protection complémentaire de type capitalisation.
Avant d’explorer à quel point la santé est tombée entre les mains des lobbies et des groupes de pression, nous voudrions revenir sur la problématique de la personne âgée malade. En effet, le fort déplacement des dépenses au bénéfice des personnes âgées peut être lu de plusieurs manières :
• Ou bien on explique ces dépenses uniquement par l’augmentation absolue des classes d’âge concernées. Il y a plus de vieux, chez qui la demande de soins est proportionnellement plus importante. Dans l’hypothèse où la médecine n’améliore que peu l’espérance de vie des personnes âgées, l’augmentation quantitative de chaque tranche d’âge s’exprime mathématiquement à dépenses individuelles égales par un accroissement de la masse des dépenses correspondantes. Elément confortant cette hypothèse, le peu d’effet des pratiques médicales sur l’allongement de l’espérance de vie des personnes âgées signifie clairement que les fins de vie se ressemblent en durée et en problèmes. L’inefficacité des moyens dépensés se calcule aisément en observant que les gains d’espérance de vie, très faibles, concernent une population dont les dépenses de santé sont trois à quatre fois supérieures à la moyenne. Le problème alors n’est pas ce fallacieux gain de vie mais l’échec de la médecine conventionnelle à soigner efficacement les personnes âgées…
• Ou bien on justifie ces dépenses par les progrès dans les techniques d’investigation et de traitement, et, à nouveau, se pose le problème de leur justification et de leur pertinence. Une partie du bénéfice supposé pour les patients se situerait dans une amélioration de l’espérance de vie en bonne santé, donc dans la qualité de vie. Cet argument, avancé en particulier aux USA, suscite quelques réserves tant les critères d’évaluation sont sujets à caution. En particulier quand la médecine essaie de s’attribuer les mérites d’une meilleure organisation de la vie en société : habitat, transport, alimentation, conditions de travail. Les luttes actuelles et à venir contre la pollution des ressources de notre environnement permettront, à coup sûr, de réduire certaines nuisances sans avoir à recourir aux médicaments…
• Ou bien on explique les dépenses excessives de santé chez les personnes âgées par une médicalisation abusive des situations de précarité et de solitude correspondantes : le décès du conjoint, l’éloignement des enfants, la distension des liens amicaux et sociaux de proximité, la réduction de la mobilité sont autant de circonstances où le recours au médecin et aux soignants représente le dernier moyen de sortir de son isolement. Cette médicalisation abusive représente une part non négligeable de la consommation de soins en pure perte. Ce type d’action n’entre pas dans les missions de la Sécurité sociale, mais relève de l’action sociale de proximité.
Sans doute, la réalité est-elle une combinaison de ces différents facteurs, mais la gravité de la situation impose des mesures complémentaires, depuis le renforcement des travaux de recherche sur le vieillissement et sur les maladies dégénératives jusqu’à la sélection des pratiques préventives, curatives et d’accompagnement susceptibles d’aider efficacement et à moindre coût aux soins et à l’assistance des personnes âgées.
Ces réflexions mettent en lumière la réelle inadaptation de notre système de santé aux soins et à la prise en charge d’une fraction de plus en plus importante de la population. Or, engager une réforme en profondeur du système implique une claire identification des forces en jeu. En particulier, l’usager étant assimilé pour les besoins de la cause au rôle de consommateur abusif et irresponsable, force est de reconnaître que l’ensemble des moyens de santé est entre les mains de groupes qui placent leurs intérêts catégoriels avant l’intérêt général. Nous les avons souvent évoqués ici, mais un court rappel permettra au lecteur de mesurer les enjeux et les forces en présence. On citera donc :
• Les pouvoirs publics qui se sont placés en apparence en position de superviseurs du système de santé au nom des intérêts supérieurs des usagers, et qui dans la pratique gèrent directement ou par délégation directe le parc hospitalier public et, à travers lui, une part considérable des dépenses de l’Assurance-maladie (au moins 30 % à 40 %). Depuis le coup de force des Ordonnances Juppé d’avril 1996, il ne faudrait pas oublier que l’Etat a fait main basse sur le trésor de guerre de la Sécurité sociale, qui appartenait en fait à l’ensemble des cotisants salariés et employeurs, sur l’argument d’un déficit qui, depuis, n’a fait que se creuser. De nombreuses mesures d’assainissement seraient à promouvoir pour mettre un terme à ce désordre générateur essentiel de ce déficit. La première mesure serait de rendre chaque établissement hospitalier responsable de sa gestion et de son activité en rendant aux conseils d’administration une réelle autorité décisionnelle que le ministère de la Santé lui a retirée. Pour ce dernier, la perte de pouvoir serait compensée par la consolidation d’une véritable autorité de tutelle qu’il n’a pas aujourd’hui.
• L’industrie pharmaceutique et ses valets : par l’intermédiaire de ses nombreux relais au sein du monde politique, du corps médical, de l’administration hospitalière, de l’administration centrale, de la Haute Autorité de Santé et des agences qui en dépendent, de la recherche et des facultés de pharmacie et de médecine, de la presse professionnelle et des médias, cette industrie s’est placée au cœur de l’organisation du système de santé. Qu’il s’agisse de l’expérimentation des nouvelles molécules, des autorisations de mise sur le marché des nouveaux médicaments, du déremboursement des médicaments peu onéreux (mais dont les prix ont vertigineusement augmenté sans le moindre contrôle), de la guerre contre les pratiques médicales peu ou non prescrivantes, cette industrie fait, par personnes interposées, la pluie et beau temps dans le système de santé.
• Le corps médical ou plus exactement les notables de cette profession. Selon une technique que l’on retrouve dans les corps professionnels répartis sur des marges étendues de l’action sociale et économique (le monde agricole, les PME, les PMI…), les notables savent mobiliser les plus démunis de la profession pour justifier leurs actions revendicatrices. Alors que les médecins généralistes ont toujours fait l’objet du plus parfait mépris de la part du système médical universitaire et hospitalier, ce sont ceux-là mêmes que l’on lancera dans des combats syndicaux ou des grèves inconsidérées. En fait, ces notables via les facultés de médecine, les hôpitaux, les ordres professionnels ou l’Académie de médecine ont laissé la médecine devenir une simple annexe de l’industrie pharmaceutique. Il est de notoriété publique que certains d’entre eux émargent grassement aux mangeoires de cette industrie, au nez et à la barbe d’une administration dont ils sont, par ailleurs, les très estimables conseillers. Hormis le journal Prescrire, quelle autre publication professionnelle peut revendiquer la totale autonomie de son financement en dehors des aides de cette industrie. Les médecins français sont assaillis de démarches des visiteurs médicaux de ces laboratoires. Savent-ils au moins qu’ils sont fichés, que leurs prescriptions sont suivies à travers leurs ordonnances et qu’ils rentrent selon leurs profils dans des catégories de clients selon les règles les plus habituelles du marketing commercial ? Et l’on devrait encore s’étonner que les Français fassent partie des plus grands consommateurs de médicaments avec la bénédiction de ces notables universitaires, académiques ou ordinaux. Au nom des connaissances acquises de la science, peut-être ? Une vraie farce à nos frais !
Notre liste pourrait s’allonger de quelques autres groupes de pression qui œuvrent à l’ombre de ces grands frères, mais les lignes de ce journal sont précieuses comme le temps, et il nous faut encore dénoncer quelques erreurs aux conséquences redoutables pour le bon fonctionnement du système de santé.
• Nous mettrons au premier rang, la limitation drastique du nombre des médecins en formation par le jeu du numerus clausus, nombre arbitrairement décidé tous les ans depuis 1971, des étudiants admis à s’inscrire aux études médicales. Dans le souci de réduire une pression excessive sur les facultés de médecine, le gouvernement de l’époque, suivi par tous les suivants, fixa un chiffre qui fut ensuite progressivement diminué jusqu’à ne plus pouvoir assurer la relève naturelle des partants. Par un effet de ciseaux bien connu, l’inflation de la demande et la raréfaction des praticiens allait conduire à une crise dont nous avons aujourd’hui les premiers effets dans certaines catégories de médecins le plus souvent hospitaliers (urgentistes, radiologues, psychiatres…). Le recours à des médecins étrangers nous ramène à une position de pays sous-développé pour ces secteurs. De même, des régions se désertifient en médecins généralistes dès que les conditions d’exercice deviennent un peu difficiles (montagne, faible densité de population, taux de pauvreté…). Des mesures d’urgence vont devoir être prises au cours des prochaines années, sinon des prochains mois. Et, pendant ce temps, la pénurie des autres catégories de personnels soignants (infirmières en particulier) s’aggrave jour après jour alors que le personnel administratif de direction, non productif par excellence, s’accroît continuellement sous l’influence du groupe de pression des directeurs d’hôpitaux…
• Autre sujet sanglant : les infections nosocomiales (infections contractées par les malades durant leur hospitalisation, surtout dans certains services : réanimation, urologie, chirurgie, pneumologie…). Depuis quelques années, dans le sillage des Nord-Américains, nous avons entrepris de reconnaître l’existence de ce mal redoutable (plusieurs milliers de morts par an, de 7 % à 10 % des dépenses hospitalières !). Malheureusement, ce fléau n’est pas jugulé et tend même à s’installer dans les structures hospitalières les plus modernes (à Paris, l’hôpital Georges-Pompidou a nécessité des travaux considérables dès son ouverture pour limiter la contamination véhiculée par les canalisations d’eau chaude…).
• Cerise sur le gâteau : les autorités ministérielles, soucieuses de ne rien perdre de leurs prérogatives en matière de santé, se piquent de réorganiser, sans le dire, le monde si délicat de la psychiatrie et de la maladie mentale. Après avoir sollicité l’Inserm d’établir une évaluation critique des pratiques psychothérapeutiques dans un rapport fort contestable qu’un ministre suivant récusa, le ministère a dû accepter du même Inserm un rapport tonitruant sur la prédélinquance à la maternelle, conduisant un syndicat de police à proposer le plus sérieusement du monde de se préoccuper de ces délinquants en couche-culotte… Et maintenant, sans débander, sous l’influence de conseillers issus du comportementalisme et du cognitivisme à l’honneur aux USA, c’est la Haute Autorité de Santé qui ose user (sinon abuser) de son autorité pour recommander la “neurochirurgie fonctionnelle” pour traiter les troubles obsessionnels compulsifs (les fameux TOC). Tout cela serait à rêver si ce n’était un cauchemar redoutable en préparation.
Toutes ces réflexions, a priori décousues, sont réunies par une notion fondamentale qui concerne directement nos candidats à une glorieuse élection : les pouvoirs publics en France, du fait d’une centralisation excessive, possèdent en leurs mains beaucoup plus de pouvoirs de décision qu’ils n’ont de compétence pour les gérer. La dépossession des usagers de la Sécurité sociale sur la gestion des fonds correspondants n’a fait qu’aggraver cette centralisation abusive. Dès lors, il suffit de quelques adroits flatteurs, comme on en trouve dans le sillage de tout homme politique, pour faire prendre des décisions dangereuses, partiales et tendancieuses.
Seule la restauration des usagers dans leur rôle d’acteurs pourrait permettre de mettre un terme à cette incroyable gabegie si minutieusement et si magistralement organisée. L’irruption de la santé dans la campagne présidentielle pourrait avoir l’avantage d’obliger les différents candidats à définir la place qu’ils comptent réserver à cette troisième catégorie d’acteurs, à côté des décideurs et des producteurs de soins et de moyens de soins. Nous avons souvent dit que la santé représentait un domaine social privilégié dans la mesure où il est fréquemment possible de dégager un consensus acceptable par tous, tant les questions de santé concernent chacun de nous. On ne saurait donc trop insister pour obtenir des éléments de réponse qui indiquent clairement l’orientation choisie pour remettre en selle notre système de santé.
Pourquoi ne pourrions-nous pas imaginer que soit restauré et consolidé le rôle de chacun dans une gestion moderne des cotisations et dans l’usage des ressources correspondantes ? Ne pourrait-il pas s’agir d’une forme active de la déjà fameuse démocratie participative ? Tous les paris sont ouverts, faites vos jeux !

Pierre CORNILLOT

Pierre Cornillot est médecin, professeur de médecine et biologiste hospitalier. Il a fondé la faculté de santé, médecine et biologie humaine de Bobigny, dont il a été le doyen de 1968 à 1987. Il a présidé l’université Paris-Nord (1987-1992), puis a créé et dirigé l’IUP Ville et Santé sur le campus de Bobigny (1993-2001). Il est président de l’association Santé internationale. Après s’être investit parallèlement dans des actions d’aide au développement des pays du Sud, il se préoccupe aujourd’hui de la rédaction d’ouvrages sur la santé et la formation médicale, le système de santé et la recherche.